Poslednjih godina pojačano je zanimanje za biološke promene koje nastaju starenjem. Razlog tome je nagli porast stanovništva i proporcionalno povećan broj starijih dobnih skupina, što je osobito izraženo u razvijenim zemljama. Pored toga, zahvaljujući modernim medicinskim spoznajama i tehnološkom napretku, mnoge promjene u tjelesnim i mentalnim procesima starenja, osobito one hormonski uvjetovane, postale su mjerljive. Porasle su i mogućnosti utjecaja na procese starenja, a time i interes za zdravlje muškarca u cjelini.

Potrebno je naglasiti da pojam andropauze (grč. andros - pauein) nije istoznačan s menopauzom iako se odnosi na isto životno razdoblje muškarca i žene. Naime, riječ je o promjenama u različitim hormonima pa se tako i dijagnosticiranje oba stanja, kao i terapijski pristupi, znatno razlikuju.

Budući da je naziv andropauza etimološki neodgovarajući, postoji nekoliko raznih naziva koji pobliže označavaju temeljne promjene u muškarca koje nastaju u dobi iznad 40. godine starosti. Odgovarajući hrvatski sinonim andro-pauzi bio bi kasni simptomatski hipogonadizam.

Starenjem se smanjuje proizvodnja androgena što upozorava na smanjenu funkciju testisa, odnosno hipogonadizam. Iako je biokemijski dokaz smanjene proizvodnje testosterona u starijoj dobi neupitan, kliničke implikacije nisu potpuno nedvojbene. Dijelom je tome uzrok činjenica da neće nužno svaki muškarac razviti simptome hipogonadizma kao što je to očito u žena. Dio simptoma nastaje i neovisno o promjenama u hormonskoj osovini muškarca dok u drugih, unatoč razmjernom hipogonadizmu, nema upadljivih simptoma. Stoga i medicinska praksa nerijetko ignorira kasni simptomatski hipogonadizam pa on tako vrlo često ostaje neprepoznat. Iako je većina kasnoga simptomatskog hipogonadizma još uvijek nepoznata, smatra se da oko 30% muškaraca starijih od 40 godina zadovoljava dijagnostičke kriterije, čime se otvaraju i terapijske mogućnosti za poboljšanje zdravlja i kvalitete života muškaraca srednje i starije životne dobi.

Hormonske promjene u andropauzi mogu povećati rizik od razvoja nekih bolesti kao što su srčane bolesti i osteoporoza. Pilot istraživanje Centra za gerontologiju, provedeno uz pomoć testa o andropauzi, upozorilo je da 40% muškaraca prosječne starosti od 57 godina ima simptome andropauze. Gerontološka istraživanja upozoravaju da je smrtnost od bolesti krvožilnog sustava u muškaraca najčešća od 40. do 54. godine, dakle u početku andropauze. Gerontološko-analitički udio umrlih u dobi od 65 godina i više, unutar pojedinačnih vodećih skupina bolesti kao uzroka smrti u 2003. godini, upozoravaju na njihov izraziti udio od 87,1% od ukupno 27 872 umrlih od bolesti krvožilnog sustava u Hrvatskoj. Daljnja raščlamba mortalitetne strukture tih bolesti, prema pojedinačnim vodećim dijagnozama, upozorava da se akutni infarkt miokarda nalazi na prvom mjestu s udjelom od 21,27% u ukupno 12 236 muškaraca umrlih od promatrane skupine bolesti. Slijede inzult sa 20,43% na drugom i kronična ishemična bolest srca sa 18,20% na trećem mjestu.

Stres, alkohol, pušenje, ozljede ili operativni zahvati, lijekovi, pretilost i infekcije mogu pridonijeti nastanku zdravstvenih poremećaja u andropauzi. Zbog toga praćenje, proučavanje i evaluacija negativnoga zdravstvenog ponašanja u starijih muškaraca ima primarnu važnost u primjeni Programa zdravstvenih mjera i postupaka u zaštiti zdravlja starijih ljudi.

Klinička dijagnoza temelji se na prepoznavanju simptoma koje možemo pridodati hipogonadizmu. Testosteron očituje svoje učinke na više organskih sustava djelujući na endokrini, genitourinarni, lokomotorni, kardiovaskularni i središnji živčani sustav. Tako se kao posljedica hipogonadizma u starijih ljudi mogu pojaviti osteoporoza, sarkopenija (gubitak mišićne mase) i smanjenje mišićne snage, preraspodjela tjelesne mase u korist masnog tkiva, anemija, smanjenje libida i erektilna disfunkcija, smanjenje kognitivnih sposobnosti, poremećaj sna, sklonost naglim promjenama raspoloženja i depresija. Simptomi koji najčešće muškarca motiviraju da se obrati urologu su smanjenje libida i erektilna disfunkcija te mikcijske (urinarne) tegobe. Osobito bi na mogućnost kasnog hipogonadizma trebala upozoriti pojava odsutnog ili smanjenog libida. Međutim, ne pojavljuju se svi simptomi istodobno niti su jednakog intenziteta, a njihov je napredak najčešće spor i postupan. Tako se klinička slika često pripisuje neizbježnosti starenja. Potpuna klinička slika hipogonadizma nastaje u bolesnika s uznapredovalim karcinomom prostate u kojeg je učinjena obostrana orhidektomija (kirurško odstranjenje oba testisa) ili se koristi hormonska ablativna terapija kojom se u cijelosti onemogućuje proizvodnja testosterona. Veliku pomoć u određivanju rizične muške populacije omogućuju zdravstveni upitnici poput Aging males symptom scale (AMS) ili njegova kraća inačica ADAM Screening Questionnaire. Važno je reći kako niti jedan od upitnika ne zamjenjuje ispravnu anamnezu, pregled i vještinu liječničke procjene jer spomenuti simptomi mogu biti i posljedica drugih bolesti (npr. depresije ili dijabetesa). Stoga je nužno dijagnozu temeljiti na: a) kliničkoj slici i b) biokemijskom dokazu hipogonadizma.

Biokemijska dijagnoza također nije jednostavna. Mjerenje ukupnog testosterona nije najpouzdaniji pokazatelj androgenog statusa na tkivnoj razini. Starenjem se smanjuje proizvodnja ukupnog testosterona te njegove bioraspoložive frakcije (slobodan i vezan na albumin) dok istodobno raste količina globulina koji vezuje testosteron (seks hormone binding globulin - SHBG). Tako ukupna količina testosterona može biti unutar referentnih granica, ali je zapravo tkivu nedostupna. Nadalje, postoje znatne inter- i intraindividualne oscilacije razine serumskog testosterona pa je općenito prihvaćena donja referentna granica koja iznosi dvije standardne devijacije ispod normalnih vrijednosti za mladog muškarca. Tako dolazimo do dogovorne vrijednosti od 12 nmol/L ili <350 ng/dL. Zbog ciklične prirode sekrecije, testosteron treba mjeriti u uzorku krvi izvađene između 8 i 11 sati. Uputno je ponoviti mjerenje u slučaju dvojbenog rezultata. U muškaraca s erektilnom disfunkcijom, a osobito u onih sa smanjenim libidom, potrebno je odrediti, osim testosterona, gonadotropine (LH i FSH), prolaktin te lipidogram. Općenito se zasad najpouzdanijim kriterijem “androgenosti” smatra mjerenje slobodnog testosterona s referentnom donjom granicom od 0,225 nmol/L, odnosno 6,5 ng/dL kao i određivanje tzv. bioraspoloživog testosterona. Ti parametri ipak ne ulaze u primarni okvir biokemijske dijagnostike hipogonadizma i erektilne disfunkcije pa se određuju u sklopu specijalističke medicinske dijagnostike.

Hormonska nadomjesna terapija testosteronom nije novost i koristi se od četrdesetih godina prošlog stoljeća u obliku intramuskularnih injekcija jednom mjesečno (testosteron-enantate 250 mg). Nedostatak takve terapije su oscilacije serumske koncentracije testosterona. U posljednje vrijeme pojavio se depot-preparat koji se aplicira jednom u tri mjeseca pokazujući znatno manje oscilacije koncentracije uz jednaku djelotvornost (testosteron- undecanoate 1 g). Pored toga postoje i oralni pripravci (oralni T-undecanoate) koje je potrebno uzimati tri puta dnevno i to uz hranu s više masnoća što većina bolesnika ne prihvaća dobro.

Transdermalna aplikacija upotrebom flastera nije naišla na širu upotrebu najčešće zbog učestalih kožnih reakcija i nepraktičnosti primjene iako su serumske koncentracije testosterona bile zadovoljavajuće. Nedavna pojava hidroalkoholnoga gela, koji sadržava 1% testosterona u dosadašnjim ispitivanjima pokazala se vrlo djelotvornom, pouzdanom i praktičnom, osobito u bolesnika s kasnim simptomatskim hipogonadizmom. U mnogim studijama koje su se bavile učinkovitošću, pouzdanošću i sigurnošću, u većine ispitanika nadomjesna terapija testosteronom pokazala je svoje pozitivne učinke. Osobito se to odnosi na muškarce s niskim ili graničnim vrijednostima testosterona u kojih ranija terapija erektilne disfunkcije inhibitorima fosfodiesteraze-5 (sildenafil) nije dala zadovoljavajuće rezultate.

Međutim, testosteronska nadomjesna terapija svakako nije posve bezopasan oblik liječenja simptoma kasnog hipogonadizma. Takvo liječenje apsolutno je kontraindicirano u bolesnika s karcinomom prostate ili muške dojke, znatno uvećanom prostatom i izraženim opstruktivnim simptomima mokrenja zbog benigne hiperplazije prostate te znatno povišenim vrijednostima kolesterola ili sniženjem lipoproteina male gustoće kao i u bolesnika s policitemijom.

Ako apsolutne kontraindikacije ne postoje, ipak je nužno prije uvođenja terapije testosteronom svakako učiniti urološki pregled i bolesnika informirati o mogućim rizicima takvog liječenja. Cilj urološkog pregleda ponajprije je isključiti karcinom prostate i predvidjeti mogućnost pogoršanja opstruktivnih simptoma mokrenja. Potrebno je učiniti PSA test (prostata-specifični antigen) i digitorektalni pregled te po potrebi i indicirati biopsiju prostate. Ispitivanja su pokazala da povišenje serumske razine testosterona ne povećava rizik od nastanka raka prostate, bitno ne povećava serumsku vrijednost PSA niti volumen prostate. No postoji mogućnost da ta dijagnostika propusti otkriti početni, subklinički rak prostate čije napredovanje može biti ubrzano primjenom testosterona. U bolesnika s već dokazanom intraepitelnom neoplazijom prostate (PIN) provedena su samo kratkoročna ispitivanja sigurnosti nadomjesne primjene testosterona pa u takvim okolnostima ne savjetujemo njegovu upotrebu. Redovite urološke kontrole potrebne su nakon 3, 6 i 12 mjeseci od početka terapije. Porast PSA za 1 ng/ml tijekom prvih šest mjeseci terapije ili za više od 0,4 ng/ml godišnje zahtijeva prekid terapije i daljnju dijagnostiku. Volumen prostate i rezidualni urin treba mjeriti najmanje jednom godišnje. Nadomjesna terapija testosteronom može znatno povećati tjelesne i mentalne sposobnosti muškarca sa znacima hipogonadizma i tako pozitivno utjecati na kvalitetu života u srednjoj i starijoj dobi. Urolog ima jedinstveno mjesto u procjeni poteškoća i dijagnostici simptoma muškaraca srednje i starije generacije te u prepisivanju nadomjesne terapije kao i praćenju njezinih povoljnih učinaka i mogućih rizika.

Ana Puljak